Ta sama seria, dwa różne wyniki. Avenalax pokazuje trudny przypadek rozbieżności w kontroli jakości

Główny Inspektor Farmaceutyczny wycofał serię 51709 produktu Avenalax 1 g po tym, jak Narodowy Instytut Leków uzyskał wynik OOS dla zawartości glicerolu. Sytuacja jest szczególnie interesująca z perspektywy kontroli jakości, ponieważ badanie próby archiwalnej tej samej serii wykonane przez podmiot odpowiedzialny zakończyło się wynikiem zgodnym ze specyfikacją. Farmina nie zakwestionowała jednak wyniku NIL, uznała serię za niespełniającą wymagań i sama zarekomendowała jej wycofanie. Jednocześnie postępowanie wyjaśniające dotyczące źródła rozbieżności nie było jeszcze całkowicie zakończone.

W farmaceutycznej kontroli jakości wynik OOS niemal zawsze uruchamia więcej pytań niż odpowiedzi. Czy problem wynika z rzeczywistej wady produktu? Czy dotyczy pojedynczej próbki, części serii czy całej partii? Czy źródłem rozbieżności jest sam produkt, proces, pobranie próbki, przygotowanie analityczne albo metoda?

Przypadek Avenalax jest szczególnie ciekawy, ponieważ nie mamy do czynienia z prostą sytuacją, w której zarówno organ, jak i producent otrzymują ten sam wynik niespełniający specyfikacji. Przeciwnie – pojawiły się dwa odmienne rezultaty dla tej samej serii, a mimo to podmiot odpowiedzialny nie odrzucił wyniku państwowego badania.

NIL wykrył zawartość glicerolu poniżej dolnego limitu

Produkt Avenalax 1 g został skierowany do państwowych badań jakości w ramach kontroli produktów znajdujących się w obrocie w Polsce. 24 września 2026 r. do GIF wpłynęła informacja z Narodowego Instytutu Leków o uzyskaniu wyniku poza specyfikacją w parametrze zawartości glicerolu. Protokół badania został następnie przekazany 30 września.

Badanie dotyczyło serii 51709 z terminem ważności do stycznia 2027 r. NIL stwierdził przekroczenie dolnego limitu specyfikacji, czyli zawartość substancji czynnej była niższa niż wymagane minimum. GIF podkreślił w decyzji, że parametr ten jest bezpośrednio związany z jakością produktu i może wpływać na skuteczność jego działania.

To istotne rozróżnienie. Nie chodziło o parametr estetyczny czy pomocniczą cechę opakowania, lecz o ilość substancji czynnej, dla której zatwierdzono konkretne granice w dokumentacji rejestracyjnej.

Próba archiwalna Farminy dała wynik zgodny

Po otrzymaniu informacji o OOS podmiot odpowiedzialny przebadał próbę archiwalną serii 51709. Wynik tego badania był zgodny z wymaganiami specyfikacji. Na pierwszy rzut oka mogłoby się wydawać, że taki rezultat podważa państwowe badanie, ale Farmina nie przyjęła takiego stanowiska.

Spółka poinformowała GIF, że mimo własnego wyniku zgodnego, wobec wyniku OOS uzyskanego przez NIL uznaje serię za niespełniającą wymagań jakościowych. Potwierdziła również, że w momencie zwolnienia seria spełniała specyfikację.

To właśnie tutaj przypadek robi się szczególnie interesujący dla laboratoriów QC. Dwie próbki opisujące formalnie tę samą serię nie muszą być fizycznie tym samym fragmentem materiału. Próbka archiwalna ma służyć m.in. możliwości późniejszego wykonania badań, ale jej wynik nie sprawia automatycznie, że każdy odmienny rezultat uzyskany na próbce pobranej z rynku można uznać za nieważny.

Próbka archiwalna jest ważnym narzędziem, ale nie „kasuje” OOS

Zaktualizowany Annex 19 do EU GMP dotyczący próbek referencyjnych i retencyjnych obowiązuje od 24 września 2026 r. Jego znaczenie polega właśnie na zapewnieniu dostępu do materiału, który może zostać wykorzystany w przyszłych badaniach jakościowych i postępowaniach wyjaśniających.

Przypadek Avenalax pokazuje jednak, dlaczego próbka archiwalna jest częścią investigation, a nie prostym mechanizmem anulującym wynik zewnętrzny. Jeżeli dwa badania dają inne rezultaty, trzeba wyjaśnić źródło tej różnicy. Może ono znajdować się na wielu etapach: w materiale, pobraniu, przechowywaniu, homogenności serii, przygotowaniu próbki lub samej analizie.

Decyzja GIF nie wskazuje jednoznacznie, która z tych możliwości wystąpiła w tym konkretnym przypadku. Co więcej, dokument wprost zaznacza, że postępowanie wyjaśniające nie zostało jeszcze w pełni zakończone. Nie należy więc dopisywać przyczyny, której producent ani organ jeszcze formalnie nie przesądzili.

Najbardziej prawdopodobna przyczyna została wskazana, ale investigation trwało dalej

Farmina przekazała GIF, że w toku działań wyjaśniających zidentyfikowano najbardziej prawdopodobną przyczynę pierwotną wyniku OOS, a jej zasięg oceniono jako ograniczony do serii 51709. Spółka zaproponowała także działania zapobiegawcze. Jednocześnie w decyzji wyraźnie zaznaczono, że postępowanie nie zostało jeszcze w pełni zakończone.

To bardzo ważna informacja redakcyjna, ponieważ łatwo byłoby z niej zrobić zbyt mocny wniosek. „Prawdopodobna przyczyna” nie jest tym samym co ostatecznie potwierdzony root cause. Dopóki investigation nie jest zamknięte i organ nie publikuje konkretnego rozstrzygnięcia, nie powinniśmy zgadywać, czy problem dotyczył procesu, pobierania próbki, dystrybucji czy innego elementu.

Takie rozróżnienie ma znaczenie również w codziennej pracy jakościowej. Investigation nie służy do znalezienia najbardziej wygodnego wyjaśnienia, lecz do zbudowania logicznego i udokumentowanego ciągu dowodów. Jeżeli wynik analityczny zostaje uznany za nieważny, musi istnieć podstawa do takiego wniosku. Jeżeli podstawy nie ma, ryzyka nie można po prostu „usunąć” z dokumentacji.

Seria była zgodna przy zwolnieniu

Dodatkowym elementem sprawy jest informacja, że w momencie zwolnienia do obrotu seria 51709 spełniała wymagania specyfikacji. Z produktu luzem wytworzono tylko tę jedną serię produktu końcowego, a dystrybucja obejmowała wyłącznie Polskę.

To ograniczyło zakres potencjalnych działań rynkowych, ale jednocześnie rodzi pytanie, dlaczego badanie wykonane później na próbce z rynku wykazało inną zawartość substancji czynnej niż wynik przy release i badanie archiwalne. Właśnie dlatego kontrola państwowa jest istotnym drugim poziomem nadzoru nad produktem – sprawdza jakość nie tylko w dokumentacji zakładu, ale również po realnym wejściu produktu do obrotu.

W innych przypadkach opisywanych na portalu wynik OOS prowadził do pytań o powtarzalność całego procesu albo poprawność interpretacji danych analitycznych. Błędna interpretacja chromatogramów potrafi utrudnić właściwą ocenę wyniku OOS, natomiast pojedynczy niezgodny wynik może czasem ujawnić szerszy problem powtarzalności procesu produkcyjnego. Avenalax przedstawia jeszcze inny wariant: niespójność pomiędzy wynikiem oficjalnego laboratorium a badaniem materiału archiwalnego.

Farmina nie zakwestionowała orzeczenia NIL

Z punktu widzenia decyzji GIF kluczowe było to, że wynik Narodowego Instytutu Leków nie został zakwestionowany przez podmiot odpowiedzialny. NIL posiada status Oficjalnego Laboratorium Kontroli Leków (OMCL) certyfikowanego przez EDQM, a wynik państwowego badania potwierdził niespełnienie specyfikacji w zakresie zawartości glicerolu.

Farmina sama zarekomendowała wycofanie serii. W ocenie ryzyka przekazanej organowi spółka uznała, że wynik OOS może wiązać się z ryzykiem braku skuteczności produktu w okresie jego ważności.

GIF nadał decyzji rygor natychmiastowej wykonalności. Organ podkreślił, że granice specyfikacji nie są arbitralnymi wartościami laboratoryjnymi, lecz elementem zatwierdzonej dokumentacji produktu, opartym na danych dotyczących jego jakości, bezpieczeństwa i skuteczności.

Najciekawszy element tej historii dopiero pozostaje do wyjaśnienia

W przypadku Avenalax nie znamy jeszcze publicznej odpowiedzi na najbardziej interesujące pytanie: dlaczego państwowe badanie i badanie próby archiwalnej dały inne rezultaty.

Może właśnie dlatego jest to tak wartościowy przypadek dla branży. Pokazuje, że kontrola jakości nie zawsze kończy się prostym „pass/fail”. Czasem dwa poprawnie udokumentowane wyniki tworzą konflikt, którego rozwiązanie wymaga analizy całej historii serii, sposobu pobrania i przechowywania próbek, procesu produkcyjnego i danych analitycznych.

Jeżeli Farmina lub GIF opublikują dalsze informacje o zamknięciu investigation i finalnej root cause, będzie to naturalny kolejny etap tego materiału. Dopiero wtedy będzie można rzetelnie odpowiedzieć, czy różnica była związana z produktem, próbkowaniem, badaniem czy innym elementem procesu.

---

Opracowanie własne na podstawie:

Główny Inspektor Farmaceutyczny, decyzja nr 58/WC/ZW/2026 z 8 października 2026 r., dotycząca produktu Avenalax 1 g, seria 51709. Otwórz pełną decyzję GIF – PDF

Komisja Europejska, EudraLex Volume 4, Annex 19 – Reference and Retention Samples, wersja obowiązująca od 24 września 2026 r. Otwórz aktualny Annex 19